Infecciones en heridas agudas y crónicas
Autor: Dr. José Luis Morales
Las infecciones de las heridas representan un grave problema de salud en todas partes del mundo.
Por ello, su adecuada prevención y un manejo oportuno resultan vitales para evitar el gran número de complicaciones que pueden derivarse de ellas, la muerte incluida.
Las heridas más comunes incluyen aquellas que resultan de procedimientos quirúrgicos, pie diabético, quemaduras de segundo y tercer grado, y úlceras por presión.
En esta breve revisión sólo se incluyen las heridas causadas por úlceras por presión y las quirúrgicas, aunque la atención general puede aplicarse a todo tipo de heridas.
Además de las medidas generales de prevención, se detalla un antiséptico nuevo en el mercado, que al parecer ofrece una serie de ventajas terapéuticas innovadoras.
Palabras clave: heridas, prevención, cirugía, antisépticos
Abstract
Infected wounds are a serious health problem worldwide. Therefore, preventive measures and a timely management are vital to avoid the endless complications related to them, including death. The most common lesions include those resulting from surgical procedures, diabetic foot, second and third degree burns, and pressure ulcers. This review is limited to injuries resulting from pressure ulcers and surgical ulcers, although general measures can be applied to all types of wounds. Furthermore, a new antiseptic on the market is discussed, offering a series of innovative therapeutic advantages.
Keywords: wounds, prevention, surgery, antiseptics
Por: Dr. José Luis Morales
Escuela Superior de Medicina
Instituto Politécnico Nacional
Introducción
La infección de heridas es un tema de candente actualidad por diferentes motivos: el aumento en su prevalencia, la gravedad de las consecuencias clínicas y epidemiológicas, la amenaza creciente de los microorganismos resistentes, la importancia del uso racional de los antibióticos y la necesidad de mejorar el diagnóstico y el enfoque correcto de las nuevas opciones terapéuticas.1
La infección es el resultado final de una compleja interacción entre huésped, microorganismos, el entorno de la herida y las intervenciones terapéuticas, elementos que se ven complicados por la cooperación o interacción bacteriana y la virulencia de los microorganismos.
Por ello, es necesario percibir los leves cambios clínicos de la respuesta inflamatoria para identificar los signos precoces de infección.1
Piel e inmunidad
El cuerpo humano no es estéril. Su superficie externa y los canales y conductos que se abren al exterior representan diferentes espacios en los que residen comunidades de microorganismos diversas, mixtas y estables que constituyen la flora normal.
Se calcula que el número total de células microbianas presentes en el ser humano es al menos diez veces superior al de las propias células humanas. No obstante, estos comensales no suelen romper las barreras naturales, salvo que el huésped presente inmunodepresión o sufra una herida.
En condiciones normales, el huésped humano y los microorganismos mantienen una relación equilibrada. De hecho, la flora normal puede resultar ventajosa en lo que se refiere a protección frente a la invasión por especies más agresivas.
Cuando una persona inmunodeprimida sufre una herida, se inicia de inmediato una respuesta inflamatoria aguda que induce la llegada de proteínas y células fagocíticas de la sangre, cuya misión consiste en eliminar los restos tisulares muertos y los microorganismos.
La llegada de estos elementos provoca el desarrollo de los signos cardinales de la inflamación de Celsus (enrojecimiento, temperatura local elevada, hinchazón y dolor).
La coagulación de la sangre y la formación de un coágulo de fibrina ayudan a crear un obstáculo que impide el movimiento de las sustancias. La entrada de microbios desde la epidermis o la dermis favorece la infección, pero la rapidez con que se movilizan las defensas inmunitarias contribuye a limitar su penetración.1
Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar infecciones de las heridas son aquellos cuyas respuestas inmunitarias distan de ser óptimas.
La edad se considera un factor importante; los recién nacidos y los ancianos corren un riesgo especial de infección.
La diabetes mellitus mal controlada influye desfavorablemente tanto en el desarrollo de infecciones como en la cicatrización de las heridas y los desequilibrios dietéticos que causan la extrema delgadez o la obesidad afectan asimismo a los índices de infección.
Algunos hábitos y formas de vida deterioran igualmente la inmunocompetencia, como sucede sobre todo con el estrés, el alcoholismo y la drogadicción, el tabaquismo y la falta de ejercicio o de sueño.
Las concentraciones de oxígeno de los tejidos influyen en las tasas de infección; la administración de suplementos de oxígeno durante la intervención y el mantenimiento de la temperatura del paciente antes de la cirugía pueden reducir la frecuencia de las infecciones posoperatorias.
Los tratamientos que ejercen una influencia significativa en la inmunocompetencia modifican considerablemente las tasas de infección: los esteroides pueden provocar muchos efectos desfavorables y el uso de fármacos inmunosupresores en receptores de trasplantes eleva la propensión a las infecciones y retrasa las respuestas inflamatorias.1
Huésped-patógeno
Los patrones de distribución de los microorganismos están siempre sujetos a combinaciones de factores químicos, físicos y biológicos y cada especie bacteriana tiene demandas específicas que debe satisfacer para poder mantener su supervivencia en un lugar determinado.
No todas las heridas ofrecen las mismas condiciones y, por tanto, las diferentes heridas permiten el crecimiento de distintas comunidades de microorganismos.
La adquisición de especies bacterianas por una herida puede tener 3 resultados claramente definidos:
Contaminación
Colonización
Infección
El problema de distinguir entre colonización e infección resulta muy evidente: en un estudio al respecto, 2 pacientes con úlceras venosas (sin infección manifiesta) no cicatrizadas respondieron a la intervención antimicrobiana.
De ello se deduce la existencia de un estadio intermedio entre la colonización benigna y la infección manifiesta en esas heridas.
A partir de la publicación de este estudio, se ha propuesto la existencia de un espectro o continuo entre la colonización de las heridas y su infección.1
En los estudios publicados hasta la fecha, la colonización crítica no parece ser un resultado constante de la interacción huésped-patógeno.
La ausencia de cicatrización indica una lesión del huésped, mientras que su resolución después de una intervención antimicrobiana indica la participación de las bacterias.
El retraso de la cicatrización de una herida y el aumento del dolor reflejan una posible progresión hacia la infección manifiesta. La colonización crítica no se ha caracterizado aún por completo.
A la larga, estudios longitudinales detallados establecerán si la colonización crítica es una transición entre la colonización y la infección franca o si se trata de una transición a la persistencia y, quizá, a la inflamación crónica.1
Identificación clínica de la infección
Sin detallar todos los tipos de infecciones que se pueden presentar en una herida, a continuación se enumeran dos ejemplos muy frecuentes.
Úlceras por presión
Las úlceras por presión o decúbito se clasifican en 4 estadios, según las normas del Grupo Europeo sobre Úlceras por Presión.
La infección es rara en las úlceras de estadios I o II (superficiales), que pueden cicatrizar por granulación, migración de las células epiteliales desde los bordes y contracción de la herida inducida por los miofibroblastos.
Las úlceras por presión de estadios III o IV son heridas permanentemente abiertas que pueden afectar a otras estructuras como el músculo, el hueso o la articulación. Esta característica incrementa la posibilidad de invasión bacteriana.
Además, muchas de estas úlceras se desarrollan en la región de la pelvis y, por tanto, están expuestas a un gran riesgo de contaminación a partir de las heces o la orina.1
Heridas quirúrgicas
La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es la complicación más común después de cualquier cirugía, con tasas informadas que van desde el 1 al 30%.
El paciente con ISQ tiene 60% más de probabilidades de ingresar a una unidad de terapia intensiva, 5 veces más probabilidades de ser readmitido en el hospital y 2 veces más probabilidades de morir que los pacientes sin ISQ.
Múltiples estudios comprueban que las ISQ aumentan la estancia y los costos hospitalarios.
Las ISQ en pacientes ortopédicos aumentan su estancia hospitalaria en un promedio de 2 semanas, con el doble de tasas de rehospitalización y aumento en los costos hasta del 300%.2
En México, en los años 2014 y 2015, la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE) informó 15 infecciones de sitio quirúrgico por cada 100 egresos.
En 2015 se informó una tasa agrupada de 1.1 por cada 100 cirugías (incluyendo todos los hospitales) y de 0.8 por cada 100 cirugías cuando se consideraron sólo los hospitales pediátricos.
El análisis por tipo de hospital, de acuerdo con el número de camas, informó una tasa nacional de 1.7 infecciones de sitio quirúrgico por cada 100 cirugías para hospitales con más de 200 camas y de 1 por cada 100 cirugías para hospitales con menos de 200 camas.3
La mayoría de las heridas quirúrgicas suturadas cicatrizan con normalidad (figs. 1 y 2). En estos pacientes, resulta fácil ver que no hay infección. Sin embargo, en un número significativo, la cicatrización de la herida se retrasa a causa de distintos problemas, como los hematomas, seromas (acumulación estéril de líquido seroso bajo la superficie de la herida) e infección.
Para identificar la presencia de esta última, es imprescindible conocer la diferencia que existe entre las complicaciones de la cicatrización, como los hematomas, y la verdadera infección.
Las infecciones de zona quirúrgica pueden prevenirse en gran medida y forman parte de las infecciones de los pacientes quirúrgicos que con mayor frecuencia se relacionan a la asistencia sanitaria.
Son muchos los factores que influyen en la cicatrización de las heridas quirúrgicas y de ellos dependen la posibilidad y la incidencia de las infecciones.
El tiempo medio de aparición de una infección en la herida es de 9 días. El número cada vez mayor de procedimientos ambulatorios o con hospitalizaciones breves implica que muchas infecciones posoperatorias se producen después del alta.
En consecuencia, se requiere un seguimiento cuidadoso en atención primaria después de la intervención para poder identificar de inmediato la infección e instaurar el tratamiento apropiado.1
Signos precoces de infección
En un estudio Delphi que se realizó sobre el tema, se intentó identificar otros signos más sutiles y precoces de infección.
Estos signos fueron “exudado seroso con eritema”, “tumefacción con aumento del volumen de exudado”, “edema”, “elevación local de la temperatura cutánea” y “dolor espontáneo/a la palpación imprevisto”.
Casi todos ellos se encuentran también en las definiciones de los signos indicativos de infección. Lo primordial es traducir estos criterios de forma que tengan valor clínico para los inexpertos.
Por ejemplo, más preocupante que un “dolor imprevisto” es el dolor que empieza o aumenta en torno a la zona de la herida y que se asocia a otros signos de inflamación varios días después de la intervención quirúrgica.
La piel inflamada que rodea a la herida suele estar más caliente que la más alejada y también es dolorosa al tacto.1
Medidas preventivas para heridas quirúrgicas
La implementación de programas de prevención de infecciones nosocomiales ha demostrado tener un impacto positivo en la disminución del número de ISQ en comparación con hospitales que no los tienen.
Los datos muestran que la vigilancia de las infecciones relacionadas a la salud, combinada con un programa de prevención de la intervención, puede reducir las tasas de infección, reducir la morbilidad y mortalidad y mejorar la seguridad del paciente.2
Recomendaciones generales
Identificar y tratar todas las infecciones alejadas de la zona quirúrgica. No realizar intervenciones programadas hasta que la infección se haya resuelto.
Ingreso hospitalario lo más breve posible.
Animar a los pacientes a abandonar el hábito tabáquico al menos durante los 30 días previos a la cirugía.
Control adecuado de las concentraciones de glucosa sérica en todos los pacientes diabéticos antes de la intervención programada, evitando la hiperglucemia perioperatoria.4
Pacientes ingresados.
El día anterior a la cirugía:
Se recomiende una ducha o baño con jabón antiséptico.4
El día de la operación:
Ducha con jabón antiséptico por todo el cuerpo, incluido el pelo. Insistir en axilas, ingles, pliegues mamarios y abdominales.
Uñas de pies y manos recortadas, limpias y desprovistas de esmalte. Lavado de dientes y enjuague bucal con antiséptico. El paciente deberá acudir al quirófano sin joyas, prótesis, lentes de contacto, etc.
No eliminar el vello en el preoperatorio, a menos que su localización en la zona de la incisión interfiera con la cirugía. En este caso debe hacerse lo más cercano posible a la intervención y se utilizará una maquinilla eléctrica en lugar de la cuchilla de afeitar manual o de cremas depilatorias.
En los pacientes con vendajes o enyesados, se realizará en la planta un lavado de las zonas no cubiertas. El lavado de las partes cubiertas se realizará en el antequirófano tras retirar el enyesado o vendaje. Debe evitarse la introducción en el quirófano de tracciones y vendajes.
Lavado de la zona quirúrgica, con gasas y jabón antiséptico lo más cercano posible a la intervención. Aplicar antiséptico sobre la zona a operar y cubrir la zona con paño/compresa.4
En el quirófano:
Una vez anestesiado el paciente, se debe limpiar la piel de la zona de incisión y un área extensa alrededor de la misma con un agente antiséptico, realizando círculos concéntricos moviéndose desde el centro a la periferia (nunca debe llevarse al centro del área una gasa que haya llegado a la periferia). La zona preparada debe ser suficientemente grande como para extender la incisión o crear nuevas incisiones o puntos de drenaje en caso necesario.4
Antisepsia de la piel
El objetivo de la antisepsia de la piel del paciente preoperatorio es reducir el riesgo de que desarrolle infección del sitio quirúrgico mediante la eliminación de los microorganismos transitorios en el área.
Estas prácticas recomendadas tienen la intención de ser alcanzables y representan lo que se cree que es un nivel óptimo de la práctica.2
Existen en el mercado diversos preparados antisépticos para la desinfección del campo operatorio en el paciente, así como para el lavado de las manos del personal que interviene en la operación.
Deben considerarse diversas características para elegir un antiséptico, como:
Su espectro de acción, que debe ser lo más amplio posible, cubriendo microorganismos grampositivos, gramnegativos, virus y esporas.
Rapidez de acción tras la aplicación en el campo.
Duración de la acción (efecto dentro del guante): se calcula que en el 50% de las operaciones se produce perforación de un guante. Este porcentaje aumenta al 90% si el acto quirúrgico dura más de 2 horas.
Con el paso de las horas, dentro del guante se produce un aumento de los microorganismos que se encuentran en el fondo de las glándulas sudoríparas, por lo que la duración prolongada en la acción del antiséptico permitirá que el ambiente dentro del guante continúe siendo estéril si se produce una perforación.
Efectos indeseables en la piel del paciente y del personal, como irritaciones y alergias.
Efectos adversos sistémicos, generales y en poblaciones especiales (hipotiroidismos e hipertiroidismos relacionados con la absorción de yodo en embarazadas y neonatos).
No neutralización de su acción al interactuar con la sangre y otros fluidos que pueden aparecer en el campo operatorio.
Características fisicoquímicas especiales: volatilidad, almacenaje.5
Curación de la herida
El personal deberá lavar sus manos antes de curar una herida quirúrgica y después de ello; no deberá tocar una herida abierta o fresca directamente, a menos que utilice guantes estériles.
Por otro lado, toda herida deberá ser evaluada por el riesgo de infección, tendiendo a mantenerla seca y sin la utilización de apósitos húmedos.
Ante la sospecha de infección de la herida, se aconseja el cultivo, idealmente por punción-aspiración, entrando preferentemente por piel sana. No realizar hisopados.6
Antisépticos
Hoy día se dispone de varios productos para la antisepsia de heridas, como alcohol, clorhexidina, yodo o triclosán.
Un producto innovador ha llamado la atención por sus diversas características, singulares y positivas.
La solución electrolizada de superoxidación con pH neutro y especies activas de cloro y oxígeno al 0.002% ofrece acción antimicrobiana local de amplio espectro contra bacterias grampositivas y gramnegativas, virus y hongos, eliminándolos en 30 segundos.
Su utilidad ha sido demostrada en el tratamiento y prevención de infecciones en heridas agudas y crónicas, en el preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio, en pie diabético y en quemaduras de segundo y tercer grado. No se le han registrado efectos adversos.7
En su mecanismo de acción se señala que, debido a su elevado ORP, aunado a las especies activas de cloro y oxígeno, produce daño oxidante a los microorganismos patógenos (bacterias, virus y hongos), depredando electrones principalmente de sus estructuras externas.
Dichas estructuras pueden ser membranas, paredes, cápsides, cápsulas, cubiertas, vesículas, etc., dependiendo del tipo de patógeno, y las cuales están formadas por distintos compuestos estructurales como polisacáridos, lípidos, proteínas y lipoproteínas, entre otros.
Esto induce lisis osmótica que ocasiona extravasado del contenido intracelular y desequilibrio en los procesos bióticos del microorganismo, desencadenando su muerte.
Adicionalmente, los poros formados sobre la superficie del microbio permiten que las especies activas de cloro y oxígeno penetren y oxiden estructuras y sustratos internos, coadyuvando a su muerte.7
Referencias
European Wound Management Association (EWMA). Identificación de los criterios de infección en heridas. Documento de Posicionamiento. Medical Education Partnership Ltd. 2005.
Asociación Mexicana de Cirugía General A.C. Guía de práctica clínica. Prevención y manejo de infección de heridas quirúrgicas. México, 2014.
Hernández Orozco HG, Castañeda JL. Prevención de infecciones. Un vistazo a la nueva “Guía global para prevención de infecciones de sitio quirúrgico”. Editorial. Acta Pediatr Mex 2017;38(1):1-9.
Cutillas E, Díaz C, Días J, Delgado J, Domínguez JM, León F, López J, Martínez ML. Guía para la prevención de la Infección de herida quirúrgica y post-quirúrgica. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Madrid, España. 2008.
Santalla A, López-Criado MS, Ruiz MD, Fernández-Parra J, Gallo JL, Montoya F. Infección de la herida quirúrgica. Prevención y tratamiento. Clin Invest Gin Obst 2007;34(5):189-96.
Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. Guía para la prevención de infección de herida quirúrgica. México, 2011.
Estericide Solución antiséptica. Información para Prescribir. Esteripharma. México https://mx.prvademecum.com/medicamento/estericide-solucion-antiseptica-10841/
