Enfermedad por reflujo no erosiva
AUTOR: ALBERTO ARMAS RUIZ
La enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE) es una entidad con diagnóstico clínico incierto, aunque la mayoría de las escuelas médicas actuales considera que la presencia de síntomas relacionados con reflujo y la ausencia de datos endoscópicos son características clave.
La ERNE puede considerarse como la subcategoría principal de la ERGE, que ha asumido un papel cada vez más importante y se considera que en algunas partes del mundo ha alcanzado proporciones epidémicas.
Ha aumentado su incidencia probablemente tan rápido como la ERGE, su clasificación “paterna”, aunque aún se requieren datos más precisos sobre su epidemiología. Los pacientes con ERNE a menudo presentan otros síntomas gastrointestinales funcionales, como dispepsia funcional y síndrome de intestino irritable, con una frecuencia mayor que la observada en la mayoría de los estudios realizados en la enfermedad por reflujo erosivo.
El tratamiento de la ERNE habitualmente inicia con un esquema de prueba con inhibidores de la bomba de protones (IBP), aunque es importante considerar que los fármacos procinéticos pueden jugar un papel destacado para mejorar la evolución de estos pacientes.
Palabras clave: enfermedad por reflujo no erosiva, endoscopia, reflujo, IBP, procinéticos
Abstract
Non-erosive reflux disease (NERD) is an entity with an uncertain clinical diagnosis, although currently, most medical schools consider that the presence of symptoms related to reflux and the absence of endoscopic data are key features.
NERD can be considered the main subcategory of GERD, which has become increasingly important and is considered to have reached epidemic proportions in some parts of the world. Its incidence has probably increased as fast as GERD, its “parent”, although more precise data on its epidemiology are still needed.
Patients with NERD often present with other functional gastrointestinal symptoms, such as functional dyspepsia and irritable bowel syndrome, with a higher frequency than has been observed in most studies performed for erosive reflux disease.
Treatment of NERD usually begins with a therapeutic trial with PPI, although it is important to consider that prokinetic drugs can have a very important role in the course of the disease in these patients.
Keywords: non-erosive reflux disease, endoscopy, reflux, PPI, prokinetic
Por: Dr. Alberto Armas Ruiz
Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de México
Introducción
La mayoría de los casos tratados con síntomas típicos de reflujo no presenta evidencia de esofagitis erosiva en la endoscopia.
Por lo tanto, aún está en discusión la pregunta clínica crítica sobre cuál puede ser la causa de sus síntomas.
Por lo general, se considera que estos pacientes tienen una condición con definición poco satisfactoria denominada enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE o NERD, por sus siglas en inglés), en particular si hay evidencia de que sus síntomas se deben al reflujo ácido, por ejemplo, si hay correlación entre los síntomas y la exposición anormal al ácido con base en la medición ambulatoria de pH en 24 horas o evidencia de una respuesta sintomática a la supresión terapéutica del ácido.
Esto, por supuesto, deja a un grupo importante de pacientes que tienen síntomas que podrían considerarse compatibles con la enfermedad por reflujo, pero en los que no hay evidencia objetiva de reflujo gastroesofágico patológico o evidencia de sintomatología relacionada con el ácido.
Estos pacientes habitualmente se caracterizan por tener acidez estomacal “funcional”, aunque también se han incluido a menudo (erróneamente) en el espectro de ERNE, lo que confunde aún más la bibliografía en este campo ya mal definido.
La Conferencia de Consenso de Canadá consideró los términos “enfermedad de reflujo no erosivo”, “enfermedad de reflujo con endoscopia negativa” (EREN) y “ERGE sintomática” como sinónimos; por lo tanto, se consideró que la ERNE, al igual que la EREN, se aplicaba a las personas con ERGE con una endoscopia normal (mientras estaban fuera del tratamiento).
Esta fue una definición amplia de ERNE, pero se enmarcó dentro del mandato de esta conferencia de consenso particular que abordó solo las manifestaciones esofágicas de ERGE y no las asociaciones extraesofágicas.
La Conferencia de Consenso de Montreal abordó las manifestaciones tanto esofágicas como extraesofágicas de la ERGE y condujo a una afirmación más precisa de que “la ERNE se define por la presencia de síntomas molestos relacionados con el reflujo y la ausencia de roturas de la mucosa en la endoscopia”, aunque esta afirmación no identifica específicamente cuáles síntomas se consideran como reflujo relacionado.
De hecho, ninguna de estas definiciones especifica con precisión los síntomas que son indicativos de ERNE o incluso de ERGE. Por lo tanto, el enfoque general es que la ERNE se define por la ausencia, en la endoscopia estándar, de lesiones típicamente relacionadas con ERGE y la presencia de síntomas asociados al reflujo.
Por lo tanto, el convenio de Montreal sobre el diagnóstico de ERNE presupone que existe un acuerdo sobre lo que constituye una endoscopia normal, un esófago normal y una sintomatología relacionada con el reflujo.
De igual forma, el Vevey Consensus Group definió a la ERNE como una subcategoría de ERGE, caracterizada por síntomas problemáticos relacionados con el reflujo en ausencia de erosiones/roturas esofágicas en la endoscopia convencional y sin tratamiento de supresión de ácido reciente.
En los criterios de Roma III se concluyó que los pacientes con acidez estomacal funcional (endoscopia normal y sin correlación de los síntomas con la exposición al ácido) debían excluirse del espectro de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), a fin de que esto pudiera llevar con mayor claridad a categorías específicas de casos en futuras investigaciones clínicas.
Para ello, a finales de 2007, en Suiza, se llevó a cabo una reunión de expertos en la cual trató de llegarse primero a una definición de ERNE.
Los participantes acordaron primero que debía contarse con una endoscopia negativa para definir una población de estos pacientes.
Después de un debate considerable, la definición primaria se calificó con observaciones de apoyo que incluyen una respuesta al tratamiento supresor de ácido o antiácidos, evidencia de reflujo ácido o nuevos datos de endoscopia de aumento o “biopsia óptica”.
La definición que al final se acordó formó la base para futuras discusiones: la ERNE es una subcategoría de ERGE caracterizada por síntomas problemáticos relacionados con el reflujo en ausencia de erosiones/roturas de la mucosa esofágica en la endoscopia convencional y sin tratamiento supresor de ácido reciente.
La evidencia en apoyo de este diagnóstico puede incluir la capacidad de respuesta al tratamiento de supresión ácida, el monitoreo de reflujo anormal o la identificación de nuevos datos endoscópicos específicos.
Presentación clínica
La ERNE puede considerarse como la subcategoría principal de la ERGE, que ha asumido un papel cada vez más importante y se considera que en algunas partes del mundo ha alcanzado proporciones epidémicas.
La ERNE ha aumentado su incidencia probablemente tan rápido como la ERGE, su clasificación “paterna”, aunque aún se requieren datos más precisos sobre su epidemiología.
Por supuesto, la categorización de un paciente con síntomas de reflujo en quien se sospecha ERNE solo se puede llevar a cabo después de realizar una endoscopia para descartar una enfermedad por reflujo erosiva.
Por lo tanto, una de las principales dificultades para definir la magnitud del problema de ERNE es que hoy se practican muchas endoscopias en pacientes que toman o han tomado recientemente medicamentos supresores de ácido, por lo que curan en forma temporal de sus erosiones y convierten lo que podría ser una enfermedad erosiva en lo que es ahora considerado ERNE.
Este problema refleja la dificultad que muchos médicos tienen para lidiar con la naturaleza precisa de la relación entre las dos entidades y si constituyen fenómenos de enfermedad separados o vinculados.
En términos generales, el rango y la gravedad de los síntomas experimentados en la ERNE parecen similares a los de la enfermedad por reflujo erosiva y el impacto de los síntomas de reflujo en la calidad de vida en pacientes con ERNE parece ser igualmente importante.
Los pacientes con ERNE a menudo presentan otros síntomas gastrointestinales funcionales, como dispepsia funcional y síndrome de intestino irritable, con una frecuencia mayor que la observada en la mayoría de los estudios realizados en la enfermedad por reflujo erosivo.
Sin embargo, en casi todos los pacientes es imposible predecir a partir de los síntomas si habrá o no erosiones en la endoscopia.
Aunque con base en pocos estudios realizados a la fecha y, en muchos casos, con diseños inadecuados, la mayoría de los trabajos señala que no hay con seguridad una progresión de ERNE hacia a la enfermedad erosiva.
Mecanismos patobiológicos
Es importante insitir que el reflujo ácido es un requisito previo para la definición de ERNE (vide supra).
En la reunión de Suiza, la mayoría de los participantes señaló que, en cuanto a la enfermedad de reflujo erosiva clásica, la acidez del reflujo era muy importante para generar los síntomas característicos.
En algunos casos, se consideró que el reflujo débilmente ácido también podía generar síntomas.
Sin embargo, en cuanto a la exposición al ácido, sigue sin estar claro el grado necesario, durante cuánto tiempo y en qué momento (durante las 24 horas) deben estar presentes estas circunstancias para desencadenar los síntomas.
Tampoco hay certeza si el volumen del reflujo contribuye a la generación de síntomas a través de la estimulación de los mecanorreceptores en la porción distal del esófago.
Para investigar mejor los síntomas de ERNE utilizando la tecnología actual, probablemente serán importantes los enfoques combinados que midan de forma simultánea la acidez y el volumen del reflujo, aunque se ha considerado que los dispositivos actuales para la medición de la bilirrubina en el reflujo tienen un valor cuestionable.
La mayoría de los receptores químicos y mecánicos están involucrados en la mediación de los síntomas relacionados con el reflujo, incluidos los que responden al ácido esofágico y a la distensión, y posiblemente otros estímulos.
Estos últimos reflejan la observación de que la hipersensibilidad a la distensión prevalece más en la ERNE que en la ERGE erosiva.
También es probable que los síntomas aumenten a través de la hipersensibilidad central y periférica a estos mismos estímulos en los pacientes con ERGE, lo que apoya el papel de la ansiedad y otros factores psicológicos aún no definidos en la generación o amplificación de los síntomas de la ERNE.
En las enfermedades erosivas se considera que las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior son el principal mecanismo que subyace en el reflujo en la ERNE.
Sin embargo, mientras que en los últimos años ha habido una revalorización del papel de una hernia hiatal en la enfermedad de reflujo erosiva grave y sus consecuencias, incluido el esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico, no se considera que sea un factor importante en la patogenia de la ERGE.
La dilatación de los espacios intercelulares entre las células escamosas esofágicas es un dato frecuente en la ERNE y refleja el creciente reconocimiento de este fenómeno en la enfermedad erosiva.
Esto se considera una consecuencia de la lesión por reflujo inducida por ácido y puede representar la base fisiopatológica para el paso paracelular de agentes luminales nocivos.
Esta anormalidad está recibiendo una atención creciente, en especial porque hay evidencia de que puede revertirse con una reducción adecuada de la exposición al ácido esofágico.
Ciertos criterios histológicos propuestos hace mucho tiempo como marcadores de la enfermedad de reflujo “erosiva” se presentan con frecuencia en pacientes con ERGE, incluida la hiperplasia de células basales, la elongación papilar de las retículas y el aumento en el número de células inflamatorias en las biopsias esofágicas distales.
Sin embargo, el papel principal de la biopsia en pacientes con síntomas de reflujo sin erosiones puede ser excluir otras patologías específicas, además de establecer un diagnóstico positivo de ERNE.
Diagnóstico de ERNE
En la práctica clínica y en la mayoría de las investigaciones clínicas, un diagnóstico de esofagitis erosiva (EE) y, por lo tanto, por exclusión, de ERNE, se realiza mediante un endoscopio gastrointestinal superior de luz blanca estándar.
Se considera que la EE es altamente específica para ERGE y, en ausencia de otras técnicas de diagnóstico adecuadas, la endoscopia se considera el estándar de oro para el diagnóstico de EE y otras complicaciones de la ERGE, incluido el esófago de Barrett.
A pesar de esto, ha habido una marcada variabilidad en los criterios utilizados para diagnosticar y calificar la gravedad de la EE y la evidencia de un considerable acuerdo interobservador en la identificación de las características endoscópicas de la ERGE.
La clasificación de Los Ángeles para EE se desarrolló, en gran parte, para mejorar el diagnóstico endoscópico de EE, al suplir la falta de criterios ampliamente aceptados para identificar lesiones relacionadas con el reflujo y clasificar su gravedad.
Un diagnóstico de ERNE requiere no solo la suposición de que el resultado de la endoscopia sea completamente exacto, sino también la evidencia de que una endoscopia normal indica un esófago normal.
No necesariamente hay que suponer que el paciente con un esófago normal en la endoscopia nunca desarrollará erosiones, ya que esto implicaría una falta de progresión que no se puede justificar; sin embargo, sería necesario suponer que el paciente nunca antes había tenido erosiones esofágicas.
Infortunadamente, hay datos limitados sobre la evolución natural de la ERGE y, en específico, sobre el desarrollo espontáneo y la regresión de las erosiones esofágicas.
Para los pacientes que no han recibido tratamiento previo, el hallazgo de un esófago normal en la endoscopia no significa necesariamente que nunca hayan tenido erosiones esofágicas; en estas circunstancias, un diagnóstico de ERGE es especulativo, en particular a la luz del conocimiento de que, por ejemplo, las úlceras pépticas pueden desarrollarse y curarse en forma espontánea.
Para los pacientes con ERGE que han recibido tratamiento previo, el diagnóstico de ERGE es, quizás, aún más especulativo.
En muchos países, se considera que el papel de la endoscopia es excluir la enfermedad en pacientes con síntomas atípicos, que no responden o presentan una evolución progresiva a pesar del tratamiento, por lo general con un inhibidor de la bomba de protones (IBP), o bien para detectar el epitelio de Barrett en pacientes con una enfermedad de larga duración; para ambas indicaciones, la endoscopia se realiza sin necesidad de que el paciente interrumpa de antemano su tratamiento.
Estrategias de manejo
El diagnóstico de ERNE depende de la exclusión de la enfermedad erosiva por endoscopia.
Sin embargo, la mayoría de los pacientes con síntomas de reflujo se tratan en forma empírica con medicamentos de venta libre o son atendidos por su médico familiar sin contar con un estudio de endoscopia.
Un paciente que presente síntomas de alarma, como disfagia, anemia o pérdida de peso, debe ser investigado de inmediato mediante endoscopia para descartar cáncer u otras afecciones graves.
En ausencia de estos síntomas, el médico por lo general prescribe un IBP y espera que la resolución de los síntomas confirme su sospecha de que estos están relacionados con el ácido.
Si bien no es inusual que los síntomas relacionados con el ácido demoren varias semanas en responder por completo después de un tratamiento adecuado de supresión ácida, si hay una respuesta inadecuada a las 12 semanas, la persistencia de los síntomas de reflujo debería orientar a una mayor consideración del diagnóstico subyacente.
Debe recordarse que la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se caracteriza por el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, con o sin cambios histológicos (ERNE).
Sin embargo, el reflujo excesivo de ácido gástrico induce algunas complicaciones como esofagitis, estenosis esofágica, cáncer o esófago de Barrett.
La patogenia de la ERGE incluye disfunción del esfínter esofágico inferior (EEI), capacidad de depuración anormal de los materiales del reflujo, vaciamiento gástrico retardado y resistencia anormal de la mucosa esofágica al ácido gástrico, aunque en general se considera la disfunción motora primaria como el factor más importante.
Por lo tanto, se han desarrollado fármacos procinéticos que puedan restaurar la motilidad gástrica al aumentar la motilidad del EEI y del esófago.
Hoy se dispone de varios procinéticos como metoclopramida, domperidona o cisaprida, que potencian los efectos de la acetilcolina en el músculo liso del tracto gastrointestinal o antagonizan la actividad de la dopamina.
Sin embargo, estos procinéticos tienen algunas limitaciones para la prescripción a pacientes con ERGE, ya que muestran una eficacia incierta en la ERGE y tienen algunos problemas de seguridad.
Itoprida, un fármaco procinético, actúa como antagonista del receptor D2 de dopamina y como un inhibidor de la acetilcolina esterasa.
Acelera el vaciamiento gástrico, mejora la tensión y sensibilidad gástricas y tiene una acción antiemética.
De igual forma, se ha identificado que tiene una eficacia equivalente con cisaprida en la dispepsia funcional.
Kim et al., realizaron un estudio en 26 pacientes con síntomas de ERGE, tiempo de exposición total al ácido antes del ingreso (pH <4) de más del 5% y esofagitis leve (Savary-Miller grados I, II) comprobada mediante endoscopia.
La medición ambulatoria del pH de 24 horas y la evaluación de los síntomas se realizaron después de los tratamientos con 150 o 300 mg de itoprida tres veces al día (t.i.d.) durante 30 días en orden aleatorio, utilizando un método de etiqueta abierta.
Para evaluar la seguridad de itoprida, se realizó una prueba de laboratorio bioquímico en sangre y también se analizó la concentración de prolactina en suero antes y después del tratamiento.
Los autores encontraron que la puntuación total de los síntomas disminuyó en forma significativa después del tratamiento en los grupos que recibieron 150 o 300 mg de itoprida.
En el grupo con 300 mg se concluyó que el fármaco fue significativamente más eficaz que 150 mg, al disminuir el porcentaje de tiempo total con pH <4, el tiempo total con pH <4 y la puntuación de DeMeester.
No se observaron efectos adversos graves con la administración de itoprida en ambos grupos. Estos autores concluyeron que la administración de 100 mg t.i.d. de itoprida es eficaz para disminuir el reflujo patológico en pacientes con ERGE.
Comentario
En los últimos años, la ERNE ha sido reconocida cada vez más como una causa común de síntomas similares al reflujo que pueden afectar la calidad de vida de muchas personas.
La ERNE “verdadera” es un trastorno importante que probablemente sea más común que la EE y produce síntomas que no se distinguen en carácter y gravedad de los relacionados con la EE y que responden al tratamiento médico antirreflujo.
Sin embargo, la ERNE no se ha caracterizado por completo y sus definiciones y criterios diagnósticos, así como los del ERGE, están incompletos.
La ERNE se caracteriza por la ausencia de un dato que es altamente específico para la ERGE (erosiones epiteliales esofágicas o roturas de la mucosa) y el diagnóstico de ERNE se ve obstaculizado por el hecho de que la identificación de las erosiones en la endoscopia depende del tiempo, la técnica y la capacidad del observador.
De hecho, no existe un “estándar de oro” para el diagnóstico de ERNE y no hay síntomas o datos específicos que sean diagnósticos de ERNE cuando no hay erosiones.
La evolución natural de ERNE sigue sin estar clara y no se sabe si puede progresar a EE, epitelio de Barrett o malignidad. Además, la fisiopatología de ERNE no se comprende por completo.
Las personas con síntomas de reflujo pero sin erosiones pueden tener (a) ERGE relacionada con el ácido sin lesión esofágica, (b) hipersensibilidad esofágica a la exposición al ácido “normal”, (c) ERGE no relacionada con el ácido, causada quizás por reflujo duodenogastroesofágico de secreciones pancreáticas, (d) acidez estomacal funcional o (e) EE curada.
En última instancia, el diagnóstico de ERNE es intangible. En la medida en que la ERGE puede definirse por los síntomas, la monitorización del pH esofágico y la respuesta al tratamiento antirreflujo, la ERNE describe a los pacientes con ERGE que no presentan erosiones en la endoscopia.
Sin embargo, los síntomas que se consideran en la mayoría de los estudios para diagnosticar la ERGE no son exhaustivos y existe una congruencia limitada entre los síntomas, la exposición al ácido esofágico y la respuesta al tratamiento.
En términos generales, se puede señalar que un diagnóstico de ERNE es en gran medida irrelevante en la práctica y la investigación clínicas.
La ERNE se puede ver como parte del espectro de la ERGE y algunos pacientes con ERNE pueden, con el tiempo, desarrollar evidencia de lesión en el esófago (documentada, por ejemplo, por medios endoscópicos o histológicos) debido al compromiso de la barrera antirreflujo o de los procesos de reparación epitelial esofágica.
Además de los IBP, que por lo general resultan ser el tratamiento inicial para la ERNE y ERGE, los fármacos procinéticos, que pueden restaurar la motilidad gástrica al aumentar la motilidad del EEI y del esófago, resultan una excelente opción para el manejo de estos trastornos hasta hoy inciertos en su definición clínica.
Bibliografía
Chen CH, Hsu PI. Current Advances in the Diagnosis and Treatment of Nonerosive Reflux Disease. Gastroenterology Research and Practice 2013. doi.org/10.1155/2013/653989.
Fass R. Treatment of Non-erosive Reflux Disease (Beyond Proton Pump Inhibitors). Rev Gastroenterología Mex 2010;Supl.2(75):1-8.
Fass R, Fennerty B, Vakil N. Nonerosive Reflux Disease— Current Concepts and Dilemmas. Am J of Gastro 2001;96;(2):303-314.
Hershcovici T, Fass R. Non-erosive Reflux Disease (NERD) – An Update. J Neurogastroenterol Motil 2010;16;(1):8-21.
Kim YS, Kim TH, Choi CS, Shon YW, Kim SW, Seo GS, Nah YH, Choi MG, Choi SC. Effect of itopride, a new prokinetic, in patients with mild GERD: A pilot study. World J Gastroenterol 2005; 11(27):4210-4214.
Modlin I, Hunt R, Malfertheiner P, Moayyedi P, Quigley E, Tytgat G, Holtman G, Moss S. Non-Erosive Reflux Disease – Defining the Entity and Delineating the Management. Digestion 2008;78(suppl 1):1–5.
Modlin I, Hunt R, Malfertheiner P, Moayyedi P, Quigley E, Tytgat G, Holtman G, Moss S. Diagnosis and Management of Non-Erosive Reflux Disease – The Vevey NERD Consensus Group. Digestion 2009;80:74–88.
Savarino V, Savarino E, Parodi A, Dulbecco P. Functional Heartburn and Non-Erosive Reflux Disease. Dig Dis 2007;25:172-174.
