DERMATITIS DEL PAÑAL

DR. PEDRO MIGUEL ESCALANTE
Facultad de Medicina / Universidad Nacional Autónoma de México

RESUMEN

El término “dermatitis del pañal” describe cualquiera de las diversas reacciones inflamatorias de la piel dentro del área del pañal. Es uno de los trastornos cutáneos más frecuentes en neonatos y lactantes, con una prevalencia que oscila entre el 7 y el 50%. Los tres tipos más comunes de dermatitis del pañal son la dermatitis por rozaduras, la dermatitis de contacto irritante y la candidiasis del pañal. Aunque pueden ser alteraciones simples que se pueden curar con tratamientos tópicos y medidas generales, hay formas graves que pueden requerir la intervención del médico. Existen diversos factores que pueden facilitar o exacerbar la erupción dérmica, como la frecuencia de la micción y la defecación, así como las prácticas de higiene. La escala de Stamatas permite calificar el grado de afectación del paciente respecto a la presencia de sus lesiones. En las formas leves suele ser suficiente con “airear” la zona y cambiar el pañal con mayor frecuencia, y como primera línea de tratamiento, se aplica una pomada de barrera hipoalergénica. Las presentaciones más graves ameritan otros tipos de tratamiento.

Palabras clave: dermatitis del pañal, dermatitis por contacto, candidiasis, escala de Stamatas, pomada hipoalergénica.

ABSTRACT

The term “diaper rash” describes any of various inflammatory reactions of the skin within the diaper area. It is one of the most frequent skin disorders in neonates and infants, with a prevalence that ranges between 7 and 50%. The three most common types of diaper rash are rash dermatitis, irritant contact dermatitis, and diaper yeast infection. Although most are simple conditions that can be cured with topical treatments and general measures, there are serious forms that may require the intervention of the clinician. There are a number of factors that can facilitate or exacerbate a skin rash, such as frequency of urination and defecation, as well as hygiene practices. The Stamatas scale classifies the severity of the condition according to the existing lesions. In mild forms, it is usually enough to expose the area and change the diaper more frequently, and as the first line of treatment, a hypoallergenic barrier ointment is applied. The most serious presentations warrant other types of treatment.

Keywords: diaper rash, contact dermatitis, candidiasis, Stamatas scale, hypoallergenic ointment.

La dermatitis del pañal, o exantema del pañal es un término inespecífico que se utiliza para describir cualquiera de las diversas reacciones inflamatorias de la piel dentro del área del pañal, incluidas los glúteos, área perianal, genitales, la parte interna de los muslos y la cintura.

Sin embargo, la incidencia real de dermatitis del pañal en la población general podría ser mayor porque no todos los casos se informan al médico, ya que por lo general se resuelven en unos pocos días sin necesidad de tratamiento.

Aunque rara vez causa problemas durante periodos prolongados, genera una angustia considerable tanto a los bebés como a sus padres. Además, los padres informan que los lapsos prolongados de llanto son el primer síntoma de dolor junto con agitación, cambios en los patrones de sueño y disminución de la frecuencia de micción y defecación. En algunos bebés también aumentan las concentraciones de cortisol en saliva durante la presentación del trastorno.

La dermatitis del pañal leve ocurre con frecuencia en los niños antes de que se complete el entrenamiento para ir al baño y no hay diferencias aparentes en la prevalencia entre los géneros. Algunos estudios han señalado que los bebés amamantados pueden tener un riesgo menor que aquellos que reciben fórmulas.

La dermatitis por rozaduras, la dermatitis de contacto irritante y la candidiasis del pañal son los tres tipos más comunes de dermatitis del pañal. La forma más común de dermatitis del pañal es la dermatitis de contacto irritante, la erupción más común del área del pañal causada por una combinación de factores tales como periodos prolongados de humedad y orina en el pañal; fricción y abrasión mecánica; presencia de sales biliares y otros irritantes en las heces que descomponen los lípidos y proteínas protectoras en la capa superior de la piel; aumento de los niveles de pH en la piel por una mezcla de orina y heces; y ocasionalmente la presencia de microorganismos.

Aunque las erupciones en el área del pañal son a menudo casos simples de dermatitis de contacto irritante, que se tratan fácilmente con tratamientos tópicos y educación de los padres sobre las prácticas adecuadas de cambio de pañales, las formas graves de dermatitis del pañal requieren atención médica más detallada. Esto último podría indicar una afección grave, aunque no relacionada, que se ha manifestado en el área del pañal. Entre estas se encuentran deficiencias nutricionales, síndrome de malabsorción intestinal, anomalías congénitas del tracto urinario o gastrointestinal inferior, o reacciones tóxicas.

El desarrollo de la dermatitis del pañal es multifactorial. La piel del recién nacido presenta una inmadurez cutánea y una mayor susceptibilidad a la alteración de la barrera cutánea o la absorción percutánea.

La piel de la zona del pañal está predispuesta a la irritación por el contacto prolongado con irritantes, como orina y heces, así como por la oclusión del pañal, lo que conduce a un aumento de la hidratación y del pH de la piel. La sobrehidratación promueve la degradación de la estructura de “ladrillo y mortero” del estrato córneo, lo que contribuye al deterioro de la función de barrera. El manto ácido de la piel juega un papel importante en la regulación de las enzimas responsables de la integridad del estrato córneo. La exposición prolongada a la orina y las heces produce un pH de la piel con pañales más alcalino, lo que lleva a cambios en la colonización microbiana, activación de las enzimas de la proteasa y lipasa fecal y deterioro del estrato córneo. Además, la fricción con la piel y la maceración pueden provocar una rotura de la barrera cutánea y una mayor permeabilidad a sustancias potencialmente irritantes. Estos factores predisponen la piel a la invasión e inflamación microbianas. En particular, Candida albicans y bacterias como Staphylococcus aureus, Streptococcus sp. (β-hemolítico), E. coli y Bacteroides sp. se asocian comúnmente con la dermatitis del pañal.

Diversos factores pueden facilitar o exacerbar la erupción dérmica. Estos incluyen la frecuencia de la micción y la defecación, las prácticas de higiene y las rutinas de limpieza de la piel, los productos aplicados a la piel, el tipo de pañal utilizado y la frecuencia de los cambios de pañal, la dieta, los medicamentos y las enfermedades gastrointestinales.

En una encuesta de 1,089 bebés, la dermatitis del pañal se informó en el 50% de ellos; sin embargo, sólo el 5% presentaba un exantema grave. La incidencia máxima de dermatitis del pañal se ubica entre los 9 y los 12 meses de edad. La relación entre la edad y la frecuencia de la dermatitis del pañal puede deberse a varios factores, incluidos los cambios en la dieta de la leche materna a la leche de fórmula y los alimentos sólidos durante los primeros 12 meses de vida. Además, la incidencia de dermatitis del pañal es de tres a cuatro veces mayor en los bebés que tienen diarrea.

La frecuencia y la gravedad de la dermatitis del pañal son significativamente menores cuando el número medio de cambios de pañal por día es de ocho o más, independientemente del tipo de pañal. Los bebés que usan pañales superabsorbentes desechables tienen una frecuencia y gravedad significativamente menor de dermatitis del pañal en comparación con aquellos que usan pañales de tela.

El desarrollo de la dermatitis por contacto irritante del pañal es multifactorial. Como se señaló antes, la piel de la zona del pañal está predispuesta a la irritación por sobrehidratación o maceración del estrato córneo y la epidermis, la presencia de irritantes, como orina o heces, fricción en la piel y la presencia de un pH cutáneo elevado. La presencia de orina puede provocar la sobrehidratación de la piel, haciendo que su superficie sea más frágil, aumentando la permeabilidad de la piel por irritantes.

En modelos animales se ha demostrado que la presencia de heces y orina aumenta el pH de la piel. La presencia de enzimas fecales, específicamente proteasa y lipasa, se ha identificado como un irritante importante en la piel, mientras que las sales biliares aumentan el daño de la acción de las enzimas fecales en la piel misma. La presencia de estos factores puede provocar una alteración de la integridad de la piel, lo que causa inflamación y el inicio de la cascada de reparación. Cuando el proceso de reparación no se realiza y con la presencia de las condiciones mencionadas anteriormente, se desarrolla entonces la dermatitis del pañal. A medida que continúa el proceso de reparación, la epidermis permanece comprometida hasta que la irritación comienza a disminuir después de unos días y gradualmente se recupera la salud de la piel.

Los diferentes tipos de dermatitis del pañal difieren en su etiología. La dermatitis por rozadura o fricción es muy común en los bebés y aparece en las áreas donde la fricción del pañal es más frecuente, incluida la superficie interna de los muslos, glúteos, abdomen y la superficie de las áreas genitales. Aparece como un enrojecimiento leve en el área afectada y se resuelve rápidamente por sí solo por medio de cambios frecuentes de pañal.

La dermatitis de contacto irritante es la causa más probable de dermatitis del pañal y se encuentra comúnmente en el pliegue de los glúteos, las nalgas y las áreas perianal y púbica. Otras áreas afectadas con frecuencia incluyen las áreas del abdomen inferior y superior del muslo.

La gravedad de la dermatitis de contacto irritante puede variar desde un eritema asintomático leve con mínima maceración e irritación por fricción hasta una inflamación grave en la que la piel del área del pañal presenta un eritema extenso con apariencia brillante, erosiones dolorosas, pápulas y nódulos. Se ha desarrollado una escala de evaluación clínica para la caracterización de la gravedad de la dermatitis del pañal para reflejar la etiología de la rotura de la piel en el área del pañal. La escala de Stamatas permite calificar el grado de afectación del paciente respecto a la presencia de sus lesiones (cuadro 1).

La gravedad de la dermatitis del pañal se caracteriza por características específicas de la erupción (es decir, erupciones, pápulas y vesículas), la gravedad y la intensidad de la erupción y el área total afectada.

La candidiasis en la región del pañal causada por colonización por C. albicans se presenta como placas rojas con pápulas satélites y pústulas superficiales que dejan un collarete de escamas una vez erupcionadas. Estas a menudo se extienden a los pliegues de la piel en el área del pañal. La maceración de la piel es un requisito previo para el establecimiento de infecciones por C. albicans. Por lo tanto, es probable que este microorganismo se establezca en el área del pañal de los bebés que tienen dermatitis irritante primaria del pañal si está presente en las heces.

El tratamiento con antibióticos de amplio espectro o la diarrea se pueden encontrar en la historia clínica como una de las primeras causas identificadas de la dermatitis del pañal. También se observa afectación de la mucosa oral en estos lactantes. El diagnóstico puede confirmarse mediante frotis y cultivo de hongos. La dermatitis del pañal por Candida persistente en niños pequeños puede ser un signo de diabetes mellitus tipo 1, candidiasis mucocutánea crónica o una inmunodeficiencia subyacente.

Las complicaciones más habituales son las infecciones, sobre todo la candidiasis por Candida albicans, con la que hay una correlación significativa. Clínicamente, la candidiasis del pañal cursa con un eritema intenso de tinte rojo violáceo, localizado al inicio en los pliegues, con formación de pápulas y papulopústulas satélites, alrededor de la lesión inicial.

En el caso del impétigo estreptocócico o estafilocócico, se presenta como lesiones erosivas, cubiertas por costras amarillentas y, en ocasiones, con ampollas, aunque en este caso suelen asentarse sobre una piel eritematosa. La foliculitis estafilocócica se manifiesta por pápulaso papulopústulas en las zonas en donde hay más roce. La hipopigmentación, e incluso la presencia de cicatrices atróficas, son también complicaciones de la dermatitis del pañal moderada o intensa.

El granuloma glúteo infantil es otra complicación relacionada, en este caso con la utilización de corticoides tópicos de alta potencia, y se caracteriza por la aparición de lesiones papulonodulares violáceas o purpúricas de hasta 2 o 3 cm de diámetro, sobre las superficies convexas, que pueden tardar en curar varios meses después de la supresión de los corticoides tópicos; en ocasiones puede dejar una cicatriz.

La valoración del paciente con inflamación cutánea en el área del pañal debe enfocarse en determinar si corresponde por sus características con una dermatitis del pañal, exacerbación de una dermatosis como la dermatitis seborreica o la dermatitis atópica, o bien ser la manifestación de otras patologías no relacionadas, pero que se observan en el área del pañal.

Por ello, además de lo que pueda encontrarse durante la exploración física, el interrogatorio dirigido puede ayudar a identificar factores contribuyentes o predisponentes que favorecen el desarrollo de la dermatitis del pañal. Es importante obtener información sobre el tipo de pañal que se utiliza, la frecuencia con la que se cambia y, en los casos donde se utilizan pañales de tela, investigar cuál es el método de limpieza que se aplica.

El área del pañal es una zona especialmente propensa para el desarrollo de ciertas enfermedades, que deben diferenciarse de la dermatitis irritativa. Estas incluyen:

Se produce un eritema rosado, con descamación untuosa, que afecta en forma predominante a los pliegues inguinales.

Se considera una forma de psoriasis desencadenada por fenómenos traumáticos y friccionales. Se manifiesta como placas eritematosas vivas, de márgenes bien definidos, con descamación leve o moderada.

Es una lesión bastante común y se debe a un exceso de sudoración local, asociado con una obstrucción relativa del orificio del conducto sudoríparo. Se producen pápulas eritematosas aisladas, en ocasiones coronadas por una vesícula o una pequeña pústula.

Por las condiciones de sobrehidratación y oclusión de la zona del pañal, es poco frecuente la dermatitis atópica en esta zona y casi siempre aparece asociada a otras lesiones atópicas.

Se producen pústulas que se rompen dejando áreas desflecadas y una exudación de coloración amarillenta, como consecuencia de la infección superficial por Staphylococcus aureus.

Aunque la candidiasis del pañal es una complicación frecuente de la dermatitis irritativa del pañal, la candidiasis primaria muestra un eritema más vivo o violáceo, con afectación de los pliegues, un borde nítido y formación de pápulas o papulopústulas periféricas.

La aparición de las típicas vesículas arracimadas herpéticas sobre una base eritematosa puede confundirse en ocasiones con la dermatitis erosiva del pañal.

Es una alteración poco frecuente. Cursa con pápulas o placas de superficie plana y coloración eritematosa a parduzca, que pueden ser numerosas y confluentes en la zona perianal.

Como consecuencia del déficit congénito de zinc, se pueden producir lesiones eritematosas y descamativas, con bordes bien definidos y desflecados, asociados con irritabilidad y cierto grado de alopecia como manifestaciones más incipientes.

Se puede presentar en el área del pañal como eritema rosado erosivo y descamativo que afecta predominantemente a los pliegues inguinales, resistente a los tratamientos tópicos, o como pápulas eritematosas con aspecto purpúrico.

Los estudios clínicos sobre los efectos del cuidado de la piel, así como los avances en las tecnologías de pañales, como las actualizaciones en el diseño, su composición y rendimiento, han desempeñado un papel clave en la mejora de la condición de la piel y en la reducción de la frecuencia y gravedad de la dermatitis del pañal a lo largo de los años. El objetivo de las prácticas adecuadas de cuidado de la piel para prevenir la dermatitis del pañal es apoyar la función de la barrera cutánea, mantener la sequedad, reducir la fricción y limitar la exposición a irritantes, como la orina y las heces.

La educación de los padres y cuidadores, mediante una explicación clara de la etiología de la dermatitis del pañal, las medidas preventivas y de tratamiento, resultan clave para garantizar el cumplimiento y una buena evolución del trastorno.

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