Aterosclerosis y cardiopatías: actualización 2019

AUTOR: Dr. Guillermo Ruiz Velasco / Lucía Vásquez-Sánchez

El American College of Cardiology, en conjunto con la American Heart Association (ACC/AHA), han publicado recientemente sus Guías para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Este documento es una compilación de los estudios y guías más importantes en cuanto a los resultados de ECV aterosclerótica (ASCVD) relacionados con nueve áreas temáticas. Se enfoca en la prevención primaria en adultos para reducir el riesgo de ASCVD (síndromes coronarios agudos, infarto de miocardio, angina estable o inestable, revascularización arterial, accidente cerebrovascular/crisis isquémica transitoria, enfermedad arterial periférica), así como insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular. La guía enfatiza las decisiones compartidas entre el paciente y el médico, con un enfoque multidisciplinario basado en el equipo médico para la implementación de estrategias preventivas recomendadas, tomando en cuenta las determinantes sociales de salud que pueden incluir barreras específicas para la atención, conocimientos limitados sobre la salud, dificultades financieras, influencias culturales, nivel educativo, y otros factores de riesgo socioeconómico relacionados con objetivos de salud a corto y largo plazo.

Palabras clave: prevención primaria, cardiopatía, hipertensión, obesidad, tabaquismo, diabetes

Abstract

The American College of Cardiology, along with the American Heart Association (ACC/AHA), has recently published their Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease (CVD). This document is a compilation of the most important studies and guidelines regarding the results of atherosclerotic CVD (ASCVD) related to nine thematic areas. It focuses on primary prevention in adults to reduce the risk of ASCVD (acute coronary syndromes, myocardial infarction, stable or unstable angina, arterial revascularization, stroke/transient ischemic attack, peripheral arterial disease), as well as heart failure and atrial fibrillation. The guide emphasizes shared decision making between doctor and patient, with a multidisciplinary healthcare team approach in order to implement recommended preventive strategies, taking into account health-related social factors, such as specific barriers to care, limited knowledge about health, financial difficulties, cultural influences, educational level, and other socioeconomic risk factors related to short and long term health goals.

Keywords: primary prevention, heart disease, hypertension, obesity, smoking, diabetes

Por: Dr. Guillermo Ruiz Velasco

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

Valoración del riesgo ASCVD

La primera acotación que hacen estas nuevas guías es acerca de la evaluación de este riesgo, que representa la base de la prevención primaria. Para las personas de 20 a 39 años de edad, es razonable medir los factores de riesgo tradicionales cada 4 a 6 años, a fin de identificar componentes principales (p. ej., tabaquismo, dislipidemia, antecedentes familiares de ASCVD prematuro, enfermedades inflamatorias crónicas, hipertensión o diabetes mellitus tipo 2 [DM2]) que puedan proporcionar una justificación para optimizar el estilo de vida y vigilar la progresión del factor de riesgo y la necesidad de tratamiento. Para adultos de 20 a 39 años y aquellos de 40 a 59 años que aún no tienen un riesgo elevado (≥ 7.5%) a 10 años, se puede considerar la estimación de un riesgo de por vida o a 30 años para ASCVD (ASCVD Risk Estimator Plus). Para aquellos de 20 a 59 años que no corren un alto riesgo a corto plazo, el riesgo a 30 años y de por vida serían razones para una estrategia de comunicación que refuerce la adherencia a las recomendaciones de estilo de vida y para algunos tratamientos farmacológicos (p. ej., hipercolesterolemia familiar, hipertensión, prediabetes, antecedentes familiares de ASCVD prematuro con dislipidemia o lipoproteína(a) elevada [Lp(a)]).

Existen estimadores electrónicos y gráficas impresas que utilizan resultados de ensayos clínicos y basados en la población con el objetivo de hacer coincidir la necesidad y la intensidad de las terapias preventivas con el riesgo absoluto (por lo general a 10 años) para eventos de ASCVD. La guía sugiere la Ecuación de cohorte agrupada (PCE) específica de raza y género (ASCVD Risk Estimator Plus) para estimar el riesgo de ASCVD a 10 años para adultos asintomáticos de 40 a 79 años. El riesgo a 10 años de los adultos se clasifica en bajo (< 5%), limítrofe (5 a < 7.5%), intermedio (≥ 7.5 a < 20%) o alto (≥ 2 0%).

Nutrición

En cuanto a la nutrición, los patrones dietéticos relacionados con la mortalidad por enfermedad cardiovascular incluyen: consumo importante de azúcar, edulcorantes bajos en calorías, dietas altas en carbohidratos, dietas bajas en carbohidratos, granos refinados, grasas trans, grasas saturadas, sodio, carne roja y embutidos (como el tocino, salami, jamón, hot-dogs y salchichas). Todos los adultos deben consumir una dieta saludable basada en vegetales o tipo mediterránea, rica en legumbres, frutas, nueces, granos enteros, vegetales magros o proteínas animales (preferiblemente pescado) y fibra vegetal, que han demostrado que reducen el riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con pacientes control o con una dieta habitual. Los patrones dietéticos a largo plazo que se centran en una baja ingesta de carbohidratos y una alta ingesta de grasas y proteínas animales, al igual que las dietas altas en carbohidratos, se relacionan con una mayor mortalidad cardiaca y no cardiaca. El aumento actual en la disponibilidad de alimentos gustosos y ricos en calorías, junto con la disminución de las demandas físicas de muchos trabajos, han fomentado la epidemia de obesidad y los consiguientes aumentos de hipertensión y DM2.

Obesidad

Al respecto, las guías señalan que los adultos diagnosticados como obesos (índice de masa corporal [IMC] ≥ 30 kg/m²) o con sobrepeso (IMC 25-29.9 kg/m²) tienen un mayor riesgo de ASCVD, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, en comparación con aquellos con un peso normal. Recomiendan a los adultos obesos y con sobrepeso que participen durante 6 meses en programas integrales de estilo de vida que ayuden a seguir una dieta baja en calorías (disminución de 500 kcal u 800 a 1500 kcal/día) y altos niveles de actividad física (200 a 300 minutos/semana). La pérdida de peso clínicamente significativa (≥ 5% de peso inicial) se relaciona con una mejoría en la presión arterial (PA), concentraciones de LDL, triglicéridos y de glucosa entre las personas obesas o con sobrepeso y retrasa el desarrollo de la DM2. Además de la dieta y el ejercicio, la cirugía bariátrica y los medicamentos relacionados aprobados por la FDA pueden desempeñar un papel importante en la pérdida de peso en pacientes seleccionados.

Actividad física

A pesar del énfasis que han puesto las autoridades en salud pública para la práctica de ejercicio regular con base en extensos datos de observación de que la actividad física aeróbica reduce la ASCVD, aproximadamente el 50% de los adultos en Estados Unidos no cumplen con las recomendaciones mínimas. Esta misma observación podría aplicarse a México (en donde se ha señalado que sólo el 42% de la población practica ejercicio con regularidad) y muchos países de Latinoamérica. Existe una fuerte relación de dosis-respuesta inversa entre la cantidad de actividad física moderada a vigorosa y los eventos incidentes de ASCVD y la mortalidad. Los adultos deben realizar al menos 150 minutos/semana de actividad física de intensidad moderada o 75 minutos/semana de intensidad vigorosa, incluido el ejercicio de resistencia.

Diabetes mellitus tipo 2

La DM2, definida como una hemoglobina A1c (HbA1c)> 6.5%, es un trastorno metabólico que se caracteriza por presentar resistencia a la insulina que conduce a hiperglucemia. El desarrollo y la progresión están fuertemente influenciados por el patrón dietético, la actividad física y el peso corporal. Todos los pacientes con DM2 deben someterse a asesoramiento dietético para llevar una dieta saludable a fin de disminuir los eventos de enfermedad cardiovascular y la mortalidad por esta causa. Entre las opciones se incluyen la dieta mediterránea, DASH y vegetariana/vegana que logran la pérdida de peso y mejoran el control glucémico. Al menos 150 minutos/semana de actividad física moderada a vigorosa (aeróbica y resistencia) disminuye la HbA1c aproximadamente un 0.7%, con una disminución adicional similar por pérdida de peso. Deben identificarse además otros factores de riesgo y tratarse en forma adecuada. Para los individuos más jóvenes, o aquellos con una HbA1c levemente elevada al momento del diagnóstico de DM2, el médico puede considerar una prueba de terapias de estilo de vida durante 3 a 6 meses antes de prescribir medicamentos.

El fármaco de primera línea para mejorar el control glucémico y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular sigue siendo la metformina. En comparación con las modificaciones en el estilo de vida, la metformina permite una reducción del 32% en los resultados relacionados con la diabetes a nivel micro y macrovascular, una reducción del 39% en el infarto de miocardio y del 36% en la mortalidad por todas las causas. El objetivo del tratamiento de la DM2 es una HbA1c de 6.5 a 7%. Se ha demostrado que varias clases de medicamentos reducen de manera eficaz la glucosa en sangre, pero pueden no afectar el riesgo de ASCVD, incluidas las sulfonilureas. Dos clases de medicamentos para reducir la glucosa han demostrado recientemente una reducción en los eventos de ASCVD en adultos con DM2 y ASCVD. Los inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa (SGLT-2) actúan en el túbulo proximal para aumentar la excreción urinaria de glucosa y sodio, lo que lleva a una reducción de la HbA1c, el peso y la PA, y en ensayos clínicos aleatorizados, una reducción significativa de los eventos de ASCVD y la insuficiencia cardiaca. A la mayoría de los pacientes estudiados se les había determinado enfermedad cardiovascular al inicio del estudio, aunque los datos limitados sugieren que esta clase de medicamentos puede ser beneficiosa para la prevención primaria. Los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1R) aumentan la producción de insulina y glucagón en el hígado, aumentan la captación de glucosa en el músculo y el tejido adiposo y disminuyen la producción de glucosa hepática. Se ha encontrado que los agonistas de GLP-1R reducen en forma significativa el riesgo de eventos de ASCVD en adultos con DM2 y alto riesgo de ASCVD. Las guías señalan que en pacientes con DM2 y factores de riesgo adicionales para enfermedad cardiovascular, puede ser razonable iniciar estas dos clases de medicamentos para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular.

Lípidos

La prevención primaria de ASCVD requiere evaluar los factores de riesgo que inician en la infancia. Para aquellos < 19 años de edad con hipercolesterolemia familiar, está indicada la prescripción de una estatina. Para los adultos jóvenes (de 20 a 39 años), se debe dar prioridad a la estimación del riesgo de por vida y promover un estilo de vida saludable. Se debe considerar la estatina en aquellos con antecedentes familiares de ASCVD prematuro y LDL-C ≥ 160 mg/dL. En todos los pacientes deben considerarse los factores que aumentan el riesgo de ASCVD.

Para el manejo de estatinas, las guías recomiendan que los pacientes de 20 a 75 años y con LDL-C ≥190 mg/dL deben recibir estatinas de alta intensidad sin evaluación de riesgo. Si el paciente tiene DM2 y edad entre 40 y 75 años, estatinas de intensidad moderada y estimación de riesgo para considerar estatinas de alta intensidad. Los potenciadores del riesgo en diabéticos incluyen ≥ 10 años con DM2 y 20 años para DM tipo 1, ≥ 30 mcg albúmina/mg de creatinina, TFGe (tasa de filtración glomerular estimada) < 60 ml/min/1.73 m², retinopatía, neuropatía, ABI (índice tobillo-brazo) < 0.9. En pacientes con múltiples factores de riesgo para ASCVD, deben considerarse estatinas de alta intensidad con el objetivo de reducir el LDL-C en un 50% o más. (Para más información, consulte las guías originales).

Hipertensión arterial

Se ha puntualizado que en Estados Unidos la hipertensión arterial representa más muertes por ASCVD que cualquier otro factor de riesgo modificable. Un estudio mexicano realizado por Campos-Novato et al., en 2016, con 8,352 adultos, encontró una prevalencia de 25.5%, de los cuales 40% de ellos desconocía tenerla.

Un metaanálisis de 61 estudios prospectivos registró una asociación logarítmica lineal entre los niveles de PAS < 115 a > 180 mm Hg y los niveles de PAD < 75 a 105 mm Hg y el riesgo de ASCVD. En ese análisis, la PAS 20 mm Hg más alta y la PAD 10 mm Hg más elevada se relacionaron con una duplicación en el riesgo de muerte por accidente cerebrovascular, enfermedad cardiaca u otra enfermedad vascular.

En adultos con hipertensión elevada o limítrofe (presión arterial 120-129/< 80 mm Hg) o hipertensión, las recomendaciones iniciales incluyen pérdida de peso, dieta saludable para el corazón (DASH o DASH mediterránea), restricción de sodio, dieta rica en potasio con suplementos según sea necesario, ejercicio físico (incluyendo resistencia aeróbica), ejercicio isométrico (agarre de mano), resistencia dinámica (pesas) y limitación en la ingesta de alcohol (varones < 3 tragos y mujeres < 2 por día). En adultos con hipertensión en estadio I (PA 130-139/80-89 mm Hg) y riesgo estimado de ASCVD a 10 años de < 10%, se recomienda tratamiento no farmacológico. En aquellos con un 10% o más de riesgo de ASCVD a 10 años, deben prescribirse medicamentos antihipertensivos, con un objetivo de PA de < 130/80 mm Hg, incluidas las personas con enfermedad renal crónica y diabetes. También se recomienda un objetivo de < 130/80 mm Hg para la hipertensión en etapa 2, definida como PA ≥ 140/90 mm Hg, con medidas no farmacológicas y medicamentos antihipertensivos.

Tabaquismo

Otro de los factores integrados en estas guías es el tabaquismo, la principal causa prevenible de enfermedad, discapacidad y muerte. El fumar y el tabaco sin humo (es decir, el tabaco para mascar) aumentan el riesgo de mortalidad por todas las causas y son causales de ASCVD. El humo de segunda mano es responsable de ASCVD y accidente cerebrovascular, y casi un tercio de las muertes por enfermedad cardiovascular son atribuibles al tabaquismo y a la exposición al humo de segunda mano. Incluso niveles bajos de tabaquismo aumentan los riesgos de infarto agudo de miocardio; por lo tanto, reducir la cantidad de cigarrillos por día no elimina del todo el riesgo. Los sistemas electrónicos de suministro de nicotina (ENDS), conocidos como cigarrillos electrónicos y vapeo, son una nueva clase de productos de tabaco que emiten aerosoles que contienen partículas finas y ultrafinas, nicotina y gases tóxicos que pueden aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares y pulmonares. Se han informado arritmias e hipertensión con el consumo de estos cigarrillos electrónicos. En jóvenes sanos, su uso crónico se relaciona con aumentos persistentes en el estrés oxidativo y la estimulación simpática.

Todos los adultos deben ser evaluados en cada visita en relación al consumo de tabaco, y aquellos que lo consumen deben recibir asistencia y en cada visita recomendárseles encarecidamente que lo dejen. Es útil la derivación a especialistas para la modificación del comportamiento, el reemplazo de nicotina y los tratamientos farmacológicos. Entre los tratamientos se incluyen variedades de reemplazo de nicotina, el bloqueador del receptor de nicotina, la vareniclina y el bupropión, un antidepresivo.

Bibliografía

Arnett D, Blumenthal R, Albert M, Michos E, Buroker A, Miedema M, Goldberger Z et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology (2019)