Diarrea del viajero

Resumen
Diarrea del viajero (DV) se clasifica como leve, intermedia y grave dependiendo del grado de incapacidad que pueda producir. En alrededor de la mitad de los pacientes los síntomas se resuelven en 48 horas, pero en otros casos puede persistir durante 2 semanas o incluso más. La causa más común es una infección bacteriana, que lleva a una alta tasa de pérdida líquida, una falta de respuesta al ayuno y una brecha iónica en las heces. Según los CDC, nuestro país, al igual que otros de Centroamérica, está considerado zona de alto riesgo para DV, aunque la enfermedad puede presentarse en cualquier región del planeta. El riesgo de adquirir DV también depende de la duración de la exposición y el estilo del viaje. La mayoría de los casos se presentan en viajeros jóvenes, probablemente por la falta de cuidados que tienen durante su travesía y la cantidad de alimentos que ingieren. La bacteria más común en la DV es Escherichia coli enterotoxigénica. La diarrea acuosa aguda predomina en el 90% de los casos y los signos de infección invasiva, como fiebre y heces con sangre/moco, ocurren en el 3 al 30% de los afectados. Las fluoroquinolonas son los antibióticos de primera línea; sin embargo, han registrado tasas crecientes de resistencia, principalmente contra especies de Campylobacter. La prevención de la DV es el aspecto más importante y se deben tomar medidas generales de limpieza y cuidado de los alimentos, pero destaca la administración de probióticos como Lactobacillus GG antes del inicio del viaje.
Palabras clave: diarrea, viajero, Escherichia coli, probióticos, Lactobacillus GG

Abstract
Traveler’s diarrhea (TD) is classified as mild, intermediate, and severe, depending on the degree of disability it may cause. In about half the patients, symptoms resolve by themselves within 48 hours, but in other cases it may persist for 2 weeks or even longer. The most common cause is a bacterial infection, leading to a high rate of fluid loss, lack of response to fasting, and stool ion gap. According to the CDC, our country, like others in Central America, is considered a high-risk area for TD, although the disease can occur in any region of the planet. The risk of acquiring TD also depends on the duration of the exposure and the particulars of the trip. Most cases happen in young travelers, probably due to the lack of care they take during their journey and the amount of food they eat. The most common bacterium in TD is enterotoxigenic Escherichia coli. Acute watery diarrhea predominates in 90% of cases, and signs of invasive infection, such as fever and bloody / mucus stools, occur in 3 to 30% of those affected. Fluoroquinolones are the first-line antibiotics; however, they have registered increasing rates of resistance, mainly against Campylobacter species. Prevention is key in TD, as well as good food hygiene, but the administration of probiotics such as Lactobacillus GG, prior to the start of the trip stands out.
Keywords: diarrhea, traveler, Escherichia coli, probiotics, Lactobacillus GG

Dr. José Rivas Vilchis
División Ciencias Biológicas y de la Salud
Universidad Autónoma Metropolitana

La diarrea del viajero (DV) es el problema de salud más frecuente que se presenta en quienes viajan fuera de su lugar de origen. La DV se refiere a la presencia de heces acuosas o blandas que se acompañan de síntomas como urgencia fecal, dolor abdominal, náusea, vómito o fiebre. Cada año, aproximadamente 15 a 20 millones de personas presentan DV. Las definiciones anteriores de esta enfermedad han calificado su gravedad por la cantidad de heces no formadas que hubieran transcurrido en las últimas 24 horas. ¹
Hoy día, la DV se clasifica como leve, intermedia y grave, dependiendo del grado de incapacidad que pueda producir; esta nueva definición se centra entonces en el impacto funcional. Una manifestación leve de DV es tolerable, no es angustiante y no interfiere con las actividades planificadas.

Un episodio intermedio es angustiante e interfiere con los planes y la capacidad de funcionamiento del paciente, independientemente de la cantidad de heces. La persona a menudo presenta síntomas sustanciales acompañantes. La DV grave deja al paciente completamente incapacitado e incapaz de participar en las actividades planeadas.
En términos llanos, el paciente debe permanecer cerca de un baño. La presencia de fiebre o sangre macroscópica mezclada en las heces puede indicar disentería, una enfermedad invasiva resultante del daño a la mucosa intestinal. En este caso, la disentería siempre se considera una DV grave. ¹

La distinción entre DV intermedia y grave tiene una relevancia limitada; cualquier grado de incapacidad puede ser problemático. Por ejemplo, si un paciente debe perderse una reunión de negocios, una excursión a un sitio turístico importante o un vuelo debido a la presencia de DV, entonces el episodio se considera incapacitante, independientemente de la cantidad de heces no formadas o síntomas acompañantes. ¹

Sin tratamiento, el episodio promedio de una DV dura aproximadamente 4 días. En alrededor de la mitad de los pacientes los síntomas se resuelven en 48 horas. Algunas personas experimentan una curación espontánea después de unas pocas horas, pero en otros casos la DV puede persistir durante 2 semanas o incluso más, sobre todo en pacientes con una enfermedad subyacente. ¹

La diarrea del viajero es la causa más frecuente de consulta de personas que han viajado a zonas tropicales y subtropicales de países subdesarrollados. Se estima que entre el 20 y 50% de estos viajeros presenta un episodio de diarrea. La mayoría de los casos son leves o moderados, pero en una cuarta parte provoca cambios en los planes de viaje. Por ello es sumamente importante tanto su tratamiento como una correcta prevención. ²

La consecuencia de ello es una perturbación de la absorción adecuada de agua y electrólitos, que lleva a una secreción anormal. A nivel del lumen intestinal, se producen trastornos en la osmolaridad que perjudican el trasporte del agua hacia el intestino, ocasionado un estado secretor activo anormalmente inducido en los enterocitos. ³

La diarrea es de naturaleza osmolar, como ocurre después de la ingestión de azúcares no absorbibles, como la lactosa. Tiene una naturaleza de secreción activa típica, donde hay secreción de aniones (células de las criptas) y generalmente es inducida por enterotoxinas.
En la diarrea de tipo osmótica, la producción de heces es proporcional a la ingesta del sustrato no absorbible y por lo general no es masiva; las heces diarreicas regresan con rapidez con la interrupción del nutriente ofensivo, y la brecha iónica de las heces es alta, superando los 100 mOsm/kg. De hecho, la osmolalidad fecal en esta circunstancia se explica no sólo por los electrólitos, sino también por los nutrientes no absorbidos y sus productos de degradación. La brecha iónica se obtiene restando la concentración de los electrólitos de la osmolalidad total. ³

En la diarrea secretora, los procesos de transporte de iones de las células epiteliales se convierten en un estado de secreción activa. La causa más común de diarrea secretora de inicio agudo es una infección bacteriana del intestino, como es el caso de la diarrea del viajero. Se activan entonces varios mecanismos. Después de la colonización, los patógenos entéricos pueden adherirse o invadir el epitelio; pueden producir enterotoxinas (exotoxinas que provocan la secreción al aumentar un segundo mensajero intracelular) o citotoxinas. También pueden desencadenar la liberación de citocinas que atraen a las células inflamatorias, lo que a su vez contribuye a la secreción activada al inducir la liberación de sustancias como las prostaglandinas o el factor activador de plaquetas. Las características de la diarrea secretora incluyen una alta tasa de pérdida líquida, una falta de respuesta al ayuno y una brecha iónica en las heces (es decir, 100 mOsm/kg o menos), lo que indica que la absorción de nutrientes permanece intacta. ³

^{EPIDEMIOLOGÍA}
Desde mediados del siglo pasado, al promoverse y registrarse un aumento de viajes a regiones exóticas del planeta, comenzó a dársele importancia a la frecuente aparición de cuadros diarreicos en las personas que visitaban estos lugares, acuñándose entonces el término general de diarrea del viajero (o del turista). Aunque inicialmente se postularon diversos factores etiológicos como el clima o el cambio en el tipo de alimentación, hoy se sabe que la diarrea del viajero obedece a la ingesta de agentes infecciosos, sobre todo de tipo bacteriano. ⁴

Hoy día se calcula que cada año más de 50 millones de personas viajan desde países desarrollados a países en desarrollo y esta cifra continúa aumentando, elevándose de esta forma la adquisición por parte de estos viajeros de enfermedades propias de las zonas visitadas. De entre estas patologías, la más frecuente sin duda alguna continúa siendo la diarrea del viajero, de la que se calculan unos 50,000 casos diarios a nivel mundial y que es, en términos de volumen, la principal consulta diagnóstica de viajeros que regresan de regiones con alto grado de infectividad. ⁴

Se calcula que, aproximadamente, entre 30 y 40% de los viajeros a países en desarrollo sufren diarrea en los primeros 15 días de su estancia y que entre 1 y 10% de estos cuadros diarreicos son de tipo disentérico. ⁴

Regiones de riesgo para diarrea del viajero (Centers for Disease Control and Prevention, CDC).

Factores de riesgo
El principal determinante de riesgo de padecer el cuadro es el lugar de destino y se ha determinado que hay diferencias importantes entre las distintas regiones en cuanto al riesgo (en relación directa con las condiciones sanitarias y de higiene en la zona) y la etiología de la diarrea.

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han delineado una geografía mundial para esta patología, que divide al planeta en tres zonas según el riesgo de diarrea para los viajeros que acceden a ellas (fig. 1): ^4,5
Zona de bajo riesgo (color verde, menos del 8% de viajeros padecerán procesos diarreicos por cada 15 días de estancia): incluye Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Japón y países de Europa Occidental y norte de Europa.
Zona de riesgo intermedio (color amarillo, entre 8 y 20% de viajeros padecerán procesos diarreicos por cada 15 días de estancia): países de Europa del Este, Sudáfrica y regiones del Caribe.

Zona de alto riesgo (color rojo, más del 20% de viajeros padecerán procesos diarreicos por cada 15 días de estancia y en algunos destinos la tasa llega a ser hasta del 90%): la mayor parte de Asia, Oriente Medio, África, y Centro y Sur del continente americano. ⁴
El segundo factor que predice un riesgo de DV es la duración de la exposición en la estadía. El riesgo disminuye con la duración de la estadía y es más alto durante la primera semana. En los expatriados en países de alto riesgo, el riesgo de DV disminuye alrededor de un año de estadía, posiblemente debido a la inmunidad adquirida a los enteropatógenos. ⁵

Factores de ambientales
El riesgo de diarrea del viajero (cuadro 1) depende no sólo del destino y la duración de la exposición, sino también del estilo de viaje, en particular del presupuesto disponible, que a menudo determina dónde compra las comidas un viajero. Los mochileros a menudo se inclinan por comer con vendedores ambulantes, quienes se sabe conllevan un alto riesgo de vender alimentos contaminados. Sin embargo, la calidad percibida de un hotel no garantiza la protección contra la adquisición de enfermedades transmitidas por alimentos (el que suscribe sufrió la peor DV después de cenar en un restaurante de lujo en Estados Unidos).

Los estudios entre algunos hoteles de 5 estrellas han encontrado altas tasas de incidencia de diarrea en sus huéspedes, particularmente después de eventos sociales en donde se sirve comida estilo buffet expuesta a condiciones ambientales cálidas. Hace dos décadas, las tasas de incidencia de diarrea del viajero en hoteles jamaicanos visitados por al menos 1,000 clientes durante 1 semana variaron entre 14 y 30% y estaban relacionadas con las condiciones higiénicas de la cocina. Sin embargo, debido a la aplicación de una estrategia de punto crítico de control de análisis de peligro (un enfoque sistemático para evitar riesgos para la seguridad alimentaria durante los procesos de producción) en hoteles y restaurantes turísticos, la diarrea se ha reducido en un 72%. ⁶
Las vacaciones en la playa están ligadas con tasas ligeramente más bajas de diarrea del viajero en relación con el viaje con el propósito de visitar amigos y familiares, recorridos de aventura con varias paradas y estancias en hoteles con “todo incluido”. ⁶

Los viajeros en paquetes vacacionales en cruceros tienen una menor incidencia de malestar estomacal en comparación con aquellos con vacaciones en tierra. Por otro lado, los pasajeros y el personal de los cruceros corren el riesgo de grandes brotes de norovirus que son difíciles de contener una vez que han iniciado. La descontaminación de un barco completo después de un brote resulta difícil debido al gran espacio físico que debe descontaminarse, el bajo inóculo de virus necesario para causar enfermedades y su relativa resistencia a la limpieza. También se han observado brotes de Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) en cruceros cuando el agua se almacena en puertos extranjeros. Debe señalarse que, aunque estos esporádicos brotes son muy difundidos por la prensa, la incidencia general de episodios de diarrea en los cruceros ha disminuido. ⁶

Existen variaciones estacionales para el riesgo de diarrea del viajero, con tasas más bajas en invierno; por ejemplo, en nuestro país, el riesgo de diarrea del viajero aumenta cuando hay temperaturas más cálidas y mayores precipitaciones pluviales. La exposición a aguas recreativas se ha relacionado con la adquisición de varias infecciones, incluidas aquellas del tracto gastrointestinal, independientemente de las medidas preventivas de tratamiento del agua. Sin embargo, la mayoría de los estudios de esta relación involucraron nadadores locales, no viajeros. ⁶

Factores del huésped
Los viajeros más jóvenes tienden a tener un mayor riesgo de contraer diarrea del viajero, ya que los bebés y niños pequeños a menudo presentan una enfermedad más grave y una mayor frecuencia a requerir hospitalización.
Además de ser más aventureros, los viajeros más jóvenes también pueden comer más alimentos, lo que resulta en la ingestión de un inóculo más grande de patógenos. ⁶ En un estudio en el que se compararon problemas de salud en viajeros mayores de 60 años con viajeros jóvenes, se encontró que si bien la diarrea del viajero fue el motivo más común de hospitalización en ambos grupos, las tasas de ataque fueron significativamente más altas en los menores de 45 años (37% frente a 25%, p=0.01), lo cual refleja un riesgo aumentado por tener estos un menor cuidado en la selección de alimentos y realizar mayores actividades de riesgo. ⁷ 

Numerosos estudios han demostrado que existe una incidencia igual de diarrea del viajero entre varones y mujeres; sin embargo, es más probable que las mujeres soliciten atención médica una vez que tienen diarrea del viajero (oportunidad relativa, 1.13; IC de 95%, 1.09-1.38). Varios factores genéticos están relacionados con un mayor riesgo de diarrea del viajero (cuadro 1). Debe señalarse que cualquier relación del uso de inhibidores de la bomba de protones y diarrea proviene de estudios que no son de viajeros. La residencia en áreas con alta incidencia de diarrea del viajero y exposición a ECET puede resultar en una inmunidad parcial.

No hay diferencia en la incidencia o duración de la diarrea del viajero en viajeros que toman agentes inmunosupresores; sin embargo, los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen una mayor incidencia de diarrea del viajero y mayor duración de diarrea y dolor abdominal en comparación con los controles. ⁶ Los errores en la dieta ponen también a los viajeros en riesgo de infección. Las personas que se adhieren a listas dietéticas estrictas presentan una menor incidencia de este tipo de enfermedades. ⁵

Etiología

La DV es predominantemente una enfermedad de transmisión fecal-oral y puede ser causada por patógenos bacterianos, virales o protozoarios, siendo poco comunes los helmintos. Muchas de las etiologías para la DV son similares a las que causan diarrea aguda en niños pequeños de países de bajos y medianos ingresos. La frecuencia de cada patógeno varía según la ubicación geográfica y la etiología puede no determinarse en el 40 a 50% de los casos a pesar de realizar un estudio microbiológico, aunque con el uso cada vez mayor de pruebas moleculares múltiples esto probablemente cambiará. A nivel mundial, Escherichia coli (fig. 2) enterotoxigénica (ECET) y E. coli enteroagregativa (ECEA) son los patógenos bacterianos más comunes, con excepción del sudeste asiático, donde Campylobacter es más común. El norovirus y el rotavirus son las etiologías virales más comunes de la DV. De los protozoos, Giardia duodenalis y Entamoeba histolytica son los principales patógenos involucrados, dependiendo de la región de viaje. En algunos casos, la DV puede deberse a más de un patógeno (cuadro 2). ⁸

Cuadro clínico
El cuadro clínico de la DV no permite ninguna relación con la causa. Los primeros síntomas de DV ocurren dentro de los primeros 4 a 7 días después de la llegada del viajero y el 90% de los episodios se presenta durante las primeras 2 semanas de la estadía. La diarrea acuosa aguda predomina en el 90% de los casos y los signos de infección invasiva, como fiebre y heces con sangre/moco, ocurren en el 3 al 30% de los afectados. La mayoría de los pacientes informan de tres a cinco deposiciones por día, pero en una quinta parte se produce una frecuencia más alta de hasta 20 deposiciones diarias. También se han informado otros síntomas, como náusea (10 a 70%), vómito (4 a 36%), cólicos/dolor abdominal, tenesmo (80%), urgencia (más del 90%) y manifestaciones no gastrointestinales que incluyen mialgia, artralgia y dolor de cabeza. El episodio promedio se resuelve en 3 a 5 días. Los síntomas prolongados de más de 1 semana ocurren en 8 a 15% de los casos y la diarrea crónica (>1 mes) en 1 a 3% de los episodios. Giardia es el agente causal más frecuente de DV prolongada. ⁵

La mitad de todos los casos manifiestan incapacidad durante al menos 1 día y 1 de cada 5 están confinados en cama durante 1 o 2 días. Entre el 5 y 15% de los pacientes solicitan una consulta médica, pero la hospitalización es rara. En niños menores de 12 años, la DV tiende a ser más intensa y se solicita atención médica para estos casos de tres a cuatro veces más que para los adultos. ⁵
La DV clásica habitualmente se resuelve sin complicaciones. En episodios prolongados o intensos, la diarrea puede provocar un desequilibrio electrolítico, lo que representa un problema para las personas con una morbilidad subyacente crónica, como insuficiencia renal o cardiaca.

El síndrome de intestino irritable (SII) posinfeccioso puede ser consecuencia de diversas diarreas infecciosas. Algunos datos sugieren un mayor riesgo moderado de SII después de una DV aguda. El síndrome de Reiter es una complicación bien reconocida pero rara después de la DV invasiva y se ha informado el síndrome de Guillain-Barré después de una infección por Campylobacter. ⁵

El diagnóstico diferencial de la DV aguda incluye paludismo y otras infecciones/enfermedades sistémicas, por ejemplo, hepatitis viral, dengue, enfermedad del intestino irritable o síntomas sugestivos de cáncer. ⁵

Tratamiento
El manejo de la DV está determinado por la gravedad clínica y los factores de riesgo, incluida la edad, morbilidad coexistente y, posteriormente, el patógeno aislado de las heces.5 Debido a que la DV habitualmente es una alteración autolimitada, las pruebas clínicas, de laboratorio y de diagnóstico detalladas en la mayoría de los casos no son necesarias ni rentables. Los síntomas pueden imitar otros trastornos más graves, sobre todo en los niños, y no se deben pasar por alto los signos de deshidratación intensa o síntomas de insuficiencia orgánica incipiente (p. ej., insuficiencia renal). En pacientes con diarrea persistente deben examinarse las muestras de heces mediante microscopia y cultivo para detectar protozoos y/o helmintos. ⁵

Resulta indispensable la restitución de líquidos y electrólitos. Algunos clínicos prescriben medicamentos antisecretores que pueden controlar o reducir los síntomas, pero estos fármacos no tratan la causa subyacente. ⁵
Los antibióticos han sido ampliamente evaluados desde 1958 y han demostrado, en general, una gran eficacia. Sin embargo, a lo largo de los años se ha detectado que han aumentado la resistencia a algunos de los antibióticos comunes (la mayoría de los antibióticos se usan no sólo para tratar o prevenir episodios diarreicos, sino para otro tipo de infecciones). ⁹

Las fluoroquinolonas son los antibióticos de primera línea contra los patógenos bacterianos que causan DV. Resultan útiles si el paciente tiene fiebre y/o diarrea sanguinolenta relacionada con un patógeno invasivo. Sin embargo, han registrado tasas crecientes de resistencia, principalmente contra especies de Campylobacter. Las fluoroquinolonas no se recomiendan durante el embarazo y se han emitido advertencias acerca de su uso en niños (principalmente por ciprofloxacina) debido a los efectos adversos musculoesqueléticos transitorios que conlleva. ⁵

Prevención
Ya que la ingesta de alimentos o bebidas contaminadas es el origen de la mayoría de los casos de DV, las medidas preventivas más usuales se refieren a la higiene básica para manejar y vigilar no sólo el tipo de alimentos y bebidas que se consumen, sino también dónde se consumen. Lavarse las manos antes y después de las comidas es un hábito que suele omitirse durante los viajes y, sin embargo, es una medida básica en cualquier circunstancia. Los viajeros que tienen que preparase su comida deben tener en cuenta una serie de normas útiles; sin embargo, diversos estudios han encontrado que pocos viajeros no pueden o están limitados en este aspecto a la hora de alimentarse durante su viaje. ⁹

Probióticos
Los probióticos son bacterias que metabolizan los carbohidratos a ácido láctico y otros ácidos orgánicos, reduciendo el pH intraluminal e inhibiendo el crecimiento de enteropatógenos. Otros probables mecanismos de acción, además de la producción de ácidos, son la competición con bacterias enteropatógenas por los nutrientes, la adhesión –y el bloqueo para cepas patógenas– a receptores bacterianos intestinales, la estimulación del sistema inmunitario y cierta acción antitoxina. ⁹

Con frecuencia se ha mencionado que los probióticos son eficaces en la prevención de la DV, pero la única especie de Lactobacillus que ha mostrado efectos positivos en un estudio fue Lactobacillus GG, que protegió hasta en un 45% de los casos con DV.5 Lactobacillus GG, inicialmente aislado de humanos sanos, es un probiótico notable en su capacidad para resistir la degradación de ácidos y bilis y para adherirse a la mucosa intestinal. ¹⁰

Para evaluar la eficacia de Lactobacillus GG en la prevención de la diarrea de turistas estadounidenses, se realizó un estudio en el Centro de Viajes e Inmunización del Centro Médico Judío de Long Island. Se incluyeron pacientes adultos que habían viajado a países en desarrollo durante 1 a 3 semanas y con ellos se realizó un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo.10 Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir, 2 días antes de su viaje, cápsulas de Lactobacillus GG o placebo. La dosis diaria de Lactobacillus GG fue de aproximadamente 2 X 109 bacterias. A todos ellos se les instruyó para que bebieran solo agua embotellada o hervida y evitaran ensaladas, frutas y verduras frescas. En caso de presentar una enfermedad diarreica, se les indicaría un tratamiento con antibióticos (ciprofloxacina, 500 mg dos veces al día por vía oral) y loperamida. Se les indicó además que no tomaran loperamida si desarrollaban síntomas de disentería. ¹⁰

Después de sus viajes, los pacientes devolvieron sus tarjetas de diario y fueron contactados por teléfono, correo o visita al consultorio para determinar si habían presentado diarrea mientras estaban fuera. De ser así, se les preguntó la cantidad de heces por día, la duración de la diarrea, otros síntomas relacionados (fiebre, tenesmo, dolor, náusea, vómito, sangre en heces), medicamentos tomados para el tratamiento de la diarrea y cualquier otro medicamento agregado. Además, se les interrogó sobre su cumplimiento terapéutico. ¹⁰

Catorce áreas geográficas estuvieron representadas, con el mayor número de pacientes viajando a Asia (n = 76), África Oriental (n = 37), Sudamérica (n = 31), India (n = 30) y Centroamérica (n = 19). Las áreas adicionales que estuvieron representadas incluyeron Oriente Medio, África Occidental y África del Norte. ¹⁰
Para la muestra en su conjunto, la incidencia promedio de diarrea se informó en 5.6% por día en riesgo (intervalo de confianza [IC] del 95%: 3.7-7.5%). En esta muestra, la tasa varió un poco de una región a otra con un riesgo relativamente alto observado en Sudamérica (14% basado en 14 personas) y un riesgo relativamente bajo observado en Centroamérica (1% basado en 12 personas).

Sin embargo, las comparaciones entre regiones se basaron en un pequeño número de casos y, por lo tanto, no fueron necesariamente representativas de una población mayor. ¹⁰ Lactobacillus GG resultó ser un medicamento eficaz para reducir la incidencia de diarrea. El riesgo de presentar diarrea en un día determinado fue del 3.9% para los pacientes que recibieron la medicación del estudio, en comparación con el 7.4% para los pacientes que recibieron placebo (p=.05). De manera equivalente, el riesgo relativo de diarrea para las personas que tomaron la medicación del estudio fue de 53% (3.9/7.4%), con una tasa de protección del 47% (7.4-3.9/7.4%). La diferencia se comprobó mediante análisis de varianza. No hubo evidencia de que el impacto de Lactobacillus GG variara en función de la edad o el género de los pacientes. ¹⁰

El efecto protector pareció ser más pronunciado en pacientes con antecedentes de diarrea del viajero. En este grupo, el riesgo fue de 16.7% para los pacientes que recibieron Lactobacillus GG en comparación con 29% para los pacientes con placebo. La submuestra incluyó sólo 22 pacientes, por lo que el análisis posterior de este grupo resultó inadecuado. Los efectos secundarios atribuibles a Lactobacillus GG fueron escasos: sólo dos pacientes informaron cólicos abdominales. ¹⁰

Si bien las áreas geográficas en donde puede presentarse han sido delineadas por instituciones como los CDC, ninguna región se escapa del riesgo de producir este tipo de infecciones en viajeros que no están preparados para llegar a su destino. Los antibióticos se presentan como medicamentos de elección en casos en que se presenta diarrea, pero en la prevención (factor primordial en la DV) destacan las medidas generales durante el viaje y de manera preponderante la posibilidad de consumir probióticos antes de realizar la travesía. Estos compuestos han demostrado su eficacia en estudios como el descrito en este artículo.

REFERENCIAS
1. Steffen R. Emerging Options for the Management of Travelers’ Diarrhea. Gastroenterology & Hepatology 2018;14(12):3-11
2. Peñaranda M, Mena A. Diarrea del viajero. Comisión de Infección Hospitalaria. Son Espases 2017
3. Arévalo A, Arévalo E, Villarroel C, Fernández I, Espinoza G. Enfermedad intestinal infecciosa. Rev Med La Paz 2019;25(1):73-85
4. Alonso MM, Alemán R, López A, Castellano A, Martín Ponce E, Gómez Sirvent JL. Diarrea del viajero. An Sist Sanit Navar 2006;29(Supl. 1):127-138
5. Kollaritsch H, Paulke-Korinek M, Wiedermann U. Traveler’s Diarrhea. Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 691–706 http://dx.doi.org/10.1016/j.idc.2012.06.002
6. Steffen R, Hill D, DuPont H. Traveler’s Diarrhea. A Clinical Review. JAMA 2015;313(1):71-80
7. Beraun-Villa M, Valdez LM. Diarrea del viajero. Rev Med Hered 2013;24:54-61
8. Giddings S, Stevens M, Leung D. Traveler’s diarrea. Med Clin North Am 2016 March; 100(2):317–330. doi:10.1016/j.mcna.2015.08.017
9. Gascón J. Prevención de diarrea del viajero. GH Continuada 2003;2(2):82-85
10. Hilton E, Kolahowski P, Singer C, Smith M. Efficacy of Lactobacillus GG as a Diarrheal Preventive in Travelers. J Travel Med 1997;4:41-43